Desde el Observatorio de Salud Pública de Cantabria (OSPC) queremos hacer llegar un mensaje de pesar y de cariño a la familia, amigas/os y colegas de Concha Colomer, recientemente fallecida. Concha desempeñaba los cargos de Directora del Observatorio de Salud de la Mujer y Subdirectora de la Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad del Estado Español, pero Concha fue mucho más para muchas personas en el mundo. Concha será recordada como una de las pioneras en el movimiento por el desarrollo de la perspectiva de género en salud en el ámbito de la investigación y la práctica profesional, por su trabajo incansable, por su visión, por no desaprovechar una oportunidad de incidir en las políticas dirigidas a la equidad en salud. Y por ello nos apoyó al OSPC en la iniciativa del Foro Iberoamericano de Observatorios de Salud enfocados en la equidad de género en salud y en la eliminación de desigualdades, que celebramos en Santander en noviembre de 2008 y en el que participaron 18 observatorios de España, Portugal y Latinoamérica, incluyendo al Observatorio de Salud de la Mujer que ella dirigía. Y de igual forma nos apoyó con la participación de compañeras del OSM en nuestro Comité Asesor cuando nos estábamos formando. Su visión e inspiración ha sido motor de muchas iniciativas y por ello deja un vacío tan grande. Queremos enviar nuestro apoyo especialmente a sus compañeras de trabajo en su continuación de la labor que han estado realizando con Concha desde un compromiso y una fidelidad inquebrantables. Ánimo compañeras, estamos seguras de que la energía de Concha os acompaña, nos acompaña a todas/os.
Abrazos solidarios
El equipo del OSPC (Angeles, Dolores y Oscar)
Estudio sobre determinantes de la salud y acceso a servicios sanitarios de la población inmigrante en Cantabria
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Este estudio sobre los determinantes de la salud y acceso a servicios sanitarios de la población inmigrante en Cantabria representa el primer análisis de este tipo que se realiza en nuestra Comunidad Autónoma con el objetivo de analizar y corregir posibles desigualdades en salud de esta población. El análisis múltiple que desde metodologías cuantitativas y cualitativas se ha llevado a cabo de 2007 a 2009 ha tratado de dar respuestas a las variadas necesidades informativas formuladas por distintos agentes políticos, gestores y profesionales del sector salud, además de actores sociales de los colectivos inmigrantes y del tejido asociativo.
El estudio ofreció la oportunidad de indagar sobre las percepciones y actitudes de toda la diversidad de participantes que han problematizado y aportado posibles vías de soluciones con recomendaciones precisas y muchas preguntas abiertas que buscan espacios de diálogo y negociación. Al mismo tiempo ha permitido explorar y explotar las fuentes disponibles de información secundaria de acuerdo a las posibilidades que ofrecen. En este sentido, se han encontrado limitaciones al análisis cuantitativo debidas por un lado a la variabilidad existente en cuanto a las definiciones y clasificación de la condición de inmigrante o extranjero de las distintas fuentes secundarias, así como a la insuficiencia de información para analizar las diferencias entre colectivos. Estas condiciones que dificultan la comparabilidad entre fuentes obligaron a redefinir criterios de agrupación de datos para facilitar el análisis por regiones y países de origen. Por otra parte, la falta de representatividad de los colectivos inmigrantes en las encuestas a nivel autonómico impide conocer aspectos relevantes para la salud y las condiciones de vida de la población inmigrante. Por tanto, ante la falta de información sobre la temática, este proyecto decidió ampliar la investigación cualitativa para contar con una mayor diversidad de agentes participantes que aportaran profundidad y pluralidad al análisis.
El fenómeno de la inmigración comienza a adquirir relevancia en Cantabria a partir del año 2000, llegando al 6,5% de la población total a comienzos de 2009, aun a distancia numérica y problemática con relación a otras Comunidades Autónomas. A este respecto, los distintos actores participantes en el estudio difieren en cuanto a la percepción de la presencia de la población inmigrante en Cantabria, considerando por un lado los profesionales de salud y personal administrativo del sistema que aun hay pocos inmigrantes en nuestra Comunidad Autónoma, mientras las propias personas y asociaciones de inmigrantes perciben la presencia como numerosa. No obstante, a la hora de hacer proyecciones a futuro ambos coinciden en que el reto que representa en la actualidad la población inmigrante en Cantabria puede convertirse en un problema, como en otras comunidades autónomas, si no se actúa a tiempo.
De otra manera, la ventaja planteada por los distintos participantes entrevistados, incluyendo un sector del personal del sistema de salud, respecto a otras comunidades autónomas con mayor carga de población inmigrante, es poder aprender de sus experiencias, anticipando problemas a través de intervenciones oportunas. Los discursos de los participantes en el estudio concuerdan además con que el punto de mira sobre la presencia de la inmigración ha evidenciado algunas viejas falencias o necesidades del sistema, convirtiendo por tanto a este nuevo reto en oportunidad de mejora de la asistencia de calidad a toda la diversidad de la población cántabra.
La población inmigrante es en principio percibida por parte del sector de profesionales de la salud como un grupo heterogéneo, lo cual estaría en consonancia con el reconocimiento de la diversidad que hacen las personas inmigrantes sobre sus propios colectivos. Sin embargo, los discursos de los profesionales aluden constantemente a las personas inmigrantes como a un “todo”, al tiempo que éstas manifiestan ser tratadas como tal, sin que el sector de profesionales llegue a entender en su magnitud las diferencias entre los diversos colectivos inmigrantes.
El abordaje de las desigualdades en la salud de la población inmigrante pone asimismo sobre el tapete la necesidad de investigar sobre los factores determinantes de la salud, con las dificultades y desafíos que ello comporta. Hemos comprobado como uno de los determinantes más relevantes de la salud y la calidad de vida de la población inmigrante es la vivienda, cuyo acceso representa un importante reto debido a los requisitos para su obtención, que aun siendo algunos de éstos comunes a la población autóctona, implican mayores dificultades para la población inmigrante, además de enfrentar otros requisitos añadidos por su condición de inmigrantes. Por otra parte, la vivienda constituye un requerimiento imprescindible para obtener el empadronamiento, el cual a su vez es indispensable para conseguir la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) que abre el acceso al sistema de salud. La cifra estimativa de 4.383 personas sin permiso de residencia o de TSI en Cantabria a 1 de enero de 2009, o los datos de cobertura de TSI (de los 102 municipios de Cantabria, 60 tienen una cobertura de TSI inferior al 80% y 7 están por debajo del 50%), sugieren que hay una población más invisible sin cobertura sanitaria.
Pero además, y en consonancia con otros estudios realizados en España, se ha visto en los datos presentados en este informe que las personas inmigrantes por un lado tienen un nivel de estudios superior a la población general, y por otro, quienes cuentan con TSI, hacen un uso similar de los servicios sanitarios de Urgencias y Hospitalización que las personas autóctonas, si exceptuamos los ingresos por motivos obstétricos. Los mismos participantes en el estudio han manifestado la necesidad de difundir información fidedigna en cuanto a la preparación y capacidades de la población inmigrante, así como divulgar los datos reales de la utilización de servicios sanitarios entre la población general y entre los profesionales sanitarios en particular, con el fin de desmontar las ideas preestablecidas que tienen muchas personas y profesionales, basadas en mitos o leyendas urbanas de las que se han hecho eco algunos medios de comunicación y han sido repetidas a través del acervo popular.
Respecto a la situación de empleo, en general las mujeres registran una tasa de paro superior a los hombres y contribuyen en mayor medida a la economía sumergida, fundamentalmente a través del trabajo de cuidadoras en los hogares cántabros. En este sentido se da una situación muy común, fundamentalmente entre las mujeres, que con un nivel de estudios medio y universitario realizan tareas para las que, aunque no estén entrenadas, están sobre cualificadas, como son las más comunes del cuidado de personas mayores o dependientes. A la larga esta situación laboral genera problemas de baja autoestima y frustración al no poder ver satisfechas sus expectativas de mejora.
Los distintos agentes entrevistados, colectivos inmigrantes, entidades sociales y personal del sistema de salud hacen importantes aportaciones a lo largo del estudio en cuanto a las necesidades en salud de la población inmigrante, discrepando en algunas y coincidiendo en otras, aunque desde ópticas heterogéneas, como se ha venido abordando. Estas discrepancias y ópticas contrapuestas provocan tensiones diversas entre las culturas de los distintos colectivos inmigrantes con sus necesidades particulares, y la cultura del sistema de salud y sus profesionales, determinada en parte por las propias normas y ritmos que impone la administración.
La primera cuestión de fondo en cuanto a impacto sobre su salud y condiciones de vida a la que hacen referencia continua las personas inmigrantes es, como hemos visto, el proceso migratorio. La diversidad de trayectorias y condiciones socio-económicas de las personas inmigrantes a través de sus itinerarios migratorios marcan sus posibilidades y prioridades en el país y región receptora. El grado de temporalidad o continuidad en la misma guarda además una proporcionalidad directa con su nivel de integración a la nueva sociedad. Las dificultades experimentadas por las personas inmigrantes en este proceso y la alienación, como contraposición al concepto de integración, que se puede derivar del mismo tienen un efecto indudable sobre su salud mental.
El proceso migratorio se constituye por tanto, en la visión de los diversos agentes sociales, como inseparable de la salud de las personas que deciden migrar. Por el contrario los profesionales de la salud lo perciben como algo diferenciado, no entrando a debatir sobre sus posibles repercusiones psicosociales en sus pacientes, ni considerándolo por ende un problema de atención sanitaria. Esta ausencia de visión psicosocial por parte de un sector importante de los profesionales del sistema de salud se construye como un nudo gordiano sobre el que debaten tanto las personas inmigrantes como las entidades sociales, enfatizando la relevancia de construir un modelo que responda a la necesidad de atención integral que reclaman las personas inmigrantes desde una perspectiva más biopsicosocial de la atención en salud frente al modelo biomédico dominante.
Tanto las asociaciones de inmigrantes como las mujeres inmigrantes no asociadas consideran la salud mental y la salud laboral (ambas vistas como estrechamente relacionadas) como sus principales problemas de salud, priorizando la necesidad de una mayor cobertura sanitaria al respecto. Por otro lado, las entidades sociales, y en concreto los sindicatos, subrayan la influencia de las condiciones laborales sobre la salud mental, mientras que en los discursos de los profesionales de salud las condiciones de trabajo aparecen más como influyentes en la relación de las personas inmigrantes con el sistema de salud. No obstante, y a pesar de no relacionarlo expresamente con la salud mental, el sector de profesionales destaca como principales demandas de consultas de la población inmigrante las consecuencias del trabajo, como los accidentes y los problemas osteo-articulares en los hombres, y los derivados del trabajo asociado al cuidado de menores, mayores y personas dependientes, en las mujeres.
Asimismo, como consecuencia de lo que las personas inmigrantes, fundamentalmente las mujeres, perciben como escasa atención del sistema a los factores más psicosociales de la salud, se identifica la mayor dificultad en la relación médico-paciente. Las entidades sociales por su lado inciden más sobre la interacción con el personal administrativo de los centros de salud de Atención Primaria, en la instancia del mostrador donde se da el primer acercamiento al sistema de salud. La consideración, tanto por parte de las personas inmigrantes como de las asociaciones, de un trato más despersonalizado que en sus países de origen plantea la importancia de la influencia de los sistemas sanitarios de referencia de la población inmigrante en su percepción del modelo sanitario español y en una mayor o menor aceptación o rechazo del mismo. En suma, mientras que las personas inmigrantes en general tienen una buena opinión de la calidad del sistema de salud español, éste obtiene una puntuación más baja en la asignatura de sensibilización y conocimiento intercultural, calidad de trato y cercanía a sus usuarios.
Por otra parte, el sector de profesionales percibe la influencia de los sistemas sanitarios de los países de origen en la forma de relación de las personas inmigrantes con el sistema de salud. La utilización de los servicios de Urgencias como “puerta de entrada” al sistema, las dificultades en el idioma y la comunicación, y el escaso respeto a las normas de funcionamiento del sistema son las problemáticas más señaladas por el personal de salud.
El acceso al sistema de salud se constituye en un eje común para todos los agentes participantes en el estudio. Mientras que las personas inmigrantes y las entidades sociales lo plantean en términos de dificultad en los requisitos de acceso, suponiendo un escollo a la atención sanitaria, la mayoría de profesionales lo percibe como fácil, estando en minoría quienes creen que existen barreras de distinto orden, como las ya mencionadas, que dificultarían la accesibilidad al sistema. Todos los agentes coinciden sin embargo en señalar que ésta representa un problema para las personas inmigrantes en situación irregular o “sin papeles”.
Un punto importante de consenso entre todos los agentes sociales y profesionales entrevistados, que guarda estrecha relación con el acceso al sistema, es la aludida falta de información, por un lado de las personas inmigrantes en cuanto a la cultura y estructura del sistema de salud, y por otro de los profesionales en cuanto a las particularidades lingüísticas, étnicas y culturales de la diversidad de colectivos de inmigrantes que acuden al sistema de salud, además de un insuficiente conocimiento de la legislación española respecto a la atención a los mismos. Todo ello indica un desconocimiento mutuo sobre el que se hace preciso intervenir. Esta coincidencia despliega una serie de necesidades formativas por ambas partes, con sugerencias notables de contribución a la formación del “otro”, en concreto, desde una perspectiva cultural, desde las personas inmigrantes hacia el personal de salud.
Como consecuencia de la desinformación se evidencia una pluralidad de respuestas que afecta tanto a pacientes como a profesionales, ya que suele demandar la realización de más trámites o mayor tiempo de atención, generando una sensación de malestar o insatisfacción en ambos.
Los problemas de acceso al sistema de salud conllevan un despliegue, en el decir de todos los agentes sociales y profesionales, de estrategias informales para resolver la atención y provisión de servicios a la población inmigrante. Aunque el tipo de estrategias varía, teniendo más que ver con la pertenencia profesional e institucional, lo que está claro es el esfuerzo compartido para que las personas inmigrantes no se queden sin la atención sanitaria necesaria. Estas vías informales para satisfacer las demandas dejan a unos y otros con la sensación de estar poniendo “parches” que no resuelven el problema de fondo y no favoreciendo la calidad de la atención ni el seguimiento de los pacientes. Simultáneamente, las entidades sociales argumentan que la falta de políticas y acciones formales concretas trae como consecuencia la saturación de sus organizaciones por la demanda de servicios por parte de la población inmigrante y del propio sistema de salud. Demanda que en muchos casos las entidades manifiestan no estar preparadas para satisfacer.
Al final, todos los agentes entrevistados coinciden en la misma pregunta: si todos hacemos el esfuerzo y resolvemos por vías informales, ¿porque no hacerlo formalmente? En este sentido hay un cierto consenso en cuanto a que las estrategias o prácticas informales no contribuyen a sensibilizar a mayor cantidad de personal, ni fomentan la institucionalización de las normativas y la unificación de criterios. Por el contrario, el fomento de la “informalidad” contribuirá a mantener la arbitrariedad personalizada de acuerdo a las posibilidades o voluntades de cada quien, lo cual puede conllevar a generar malestar y desigualdad. Por esta razón la demanda generalizada es de mayor consenso, coordinación, y unificación de criterios de actuación y procedimientos.
Ante esta necesidad de estandarizar criterios y sistematizar procedimientos mas simples, se plantea conjuntamente por parte de los colectivos inmigrantes y de las entidades sociales la necesidad de adaptación y flexibilidad a las diversas situaciones de las personas inmigrantes, contemplando que lo que para una persona española representa tan solo un trámite administrativo para una persona inmigrante puede resultar muy costoso o difícil de obtener.
Este planteamiento de la adaptación se complejiza desde perspectivas encontradas en lo referente a quiénes deben de adaptarse a qué o a quién. Por un lado los profesionales del sistema mayoritariamente consideran que son las personas inmigrantes que llegan a nuestra Comunidad quienes deben de adaptarse a nuestro estilo de vida y sistema de salud. En el discurso opuesto están las entidades sociales argumentando la necesidad de que el sistema y sus profesionales deben adaptarse a las necesidades peculiares de la población. Y finalmente en un discurso intermedio estaría un sector de las propias personas y asociaciones de inmigrantes, quienes plantean que ambos, sistema e inmigrantes, deben de adaptarse mutuamente.
Por otra parte en lo relativo a la adaptación del propio sistema de salud en materia de recursos, tanto humanos como técnicos y materiales a las nuevas demandas, todos los agentes entrevistados convienen en la necesidad de crecimiento progresivo de los recursos a medida que crece la población, entendiendo un sector de personas entrevistadas que la actual situación de crisis económica del país (al momento de cierre de este estudio) puede ralentizar esta adaptación.
Una de las fórmulas encontradas por los distintos agentes entrevistados, pero de nuevo abordadas desde enfoques diversos, es la necesidad de una figura que “ayude” tanto a las personas inmigrantes a hacer un uso adecuado del sistema, como a los distintos niveles profesionales a cubrir las necesidades de atención, mejorando la calidad de la misma. Esta nueva figura se intuye por parte de los profesionales del sistema de salud como “traductora” o “intérprete”, fundamentalmente desde el punto de vista idiomático y lingüístico, tanto de la traducción literal de otro idioma como de la interpretación de distintas expresiones o definiciones de síntomas o enfermedades. Adicionalmente, las entidades sociales plantean la necesidad de una figura “mediadora” que vaya más allá de la traducción e interpretación hacia facilitar la comunicación intercultural y resolver posibles conflictos.
En suma, las recomendaciones planteadas por las personas y asociaciones de inmigrantes y las entidades sociales abarcan más de lo macro a lo micro que las de los profesionales, yendo dirigidas primeramente desde el nivel de las políticas en un orden más transversal a toda la Administración (municipal y autonómica) desde los siguientes enfoques:
- Promover la ciudadanía de las personas inmigrantes desde una perspectiva intercultural y de género
- Sensibilizar a todos los niveles de la administración
- Flexibilizar requisitos de acceso tanto al empadronamiento como al sistema en general
- Mejorar la coordinación interinstitucional
- Abrir espacios de participación a los colectivos inmigrantes
En un orden más específico, las recomendaciones al sistema de salud incluyen:
- Universalizar la tarjeta sanitaria
- Promover un modelo más integral de salud que mejore la atención en salud mental y laboral
- Integrar a más profesionales de la psicología y el trabajo social a los servicios de salud
- Fomentar la formación intercultural entre los distintos niveles profesionales, con aportaciones de la propia población inmigrante
- Incluir la figura de mediador/a intercultural en el sistema de salud
Las recomendaciones del personal del sistema de salud están por otra parte más enfocadas hacia la facilitación de su labor profesional, estando algunas claramente diferenciadas por colectivos profesionales. En general se incluyen las siguientes:
§ Mejorar la información a los usuarios inmigrantes respecto al sistema de salud
§ Normalizar y garantizar su acceso al mismo
§ Asistir con la traducción del idioma y la interpretación de los procesos
§ Unificar criterios de actuación y homogeneizar procedimientos
§ Establecer protocolos de seguimiento
§ Mejorar la coordinación entre niveles
§ Obtener información relevante en cuanto a aspectos relacionados con los estilos de vida de los diferentes colectivos de inmigrantes (reproducción, nutrición, etc.)
Esta suma de recomendaciones aportadas por los distintos colectivos que han participado en el presente estudio son el producto de una reflexión desde visiones diferentes y complementarias, en ocasiones consensuadas, que reflejan las distintas necesidades de unos y otros para la consecución de un fin común, que es la mejora de la atención a la salud de las personas inmigrantes en Cantabria. Los consensos o posiciones intermedias entre los distintos agentes y sectores nos deben hacer reflexionar sobre la necesidad de abrir espacios comunes de participación y de negociación de propuestas de soluciones a los problemas que enfrentan los distintos actores. Estos espacios no fueron proporcionados en el transcurso de la investigación pero fueron sugeridos por algunos participantes que intentaron en distintos momentos visualizar y comprender las posibles perspectivas de “los otros”.
El objetivo de este estudio de contribuir a generar información relevante en cuanto a los factores determinantes de la salud y principales necesidades de los colectivos inmigrantes residentes en Cantabria con el fin último de favorecer las mejoras o cambios precisos en las políticas, planes, programas y servicios para garantizar la equidad en salud en nuestro territorio, se ha visto sobredimensionado por las experiencias y los discursos de los agentes participantes.
Más allá de la información generada, a lo largo del desarrollo del estudio hemos sido testigos de un proceso de aperturas y pequeños cambios generado en distintos agentes participantes que, desde diferentas ideologías y visiones sobre el fenómeno de la inmigración, se han aventurado a salir del espacio de pensamiento, más cómoda o incómodamente habitado, hacia otro de reflexión, diálogo y replanteamiento de sus propias posiciones. Se han despertado nuevos intereses y como tal se han empezado a abrir puertas a nuevas áreas de conocimiento o de desconocimiento a las que se hace preciso dar continuidad. Se han abierto nuevos canales de comunicación entre actores y se han planteado nuevas necesidades. Así, se ha dado un proceso de sensibilización en unos casos, de curiosidad en otros, también de incomodidad en algunos, pero en ningún caso de indiferencia. Se ha comenzado a andar un camino que no se puede emprender sin la participación de todos los sectores involucrados en la salud. La participación intersectorial representa quizá el mayor reto a las posibles estrategias de intervención. Y el reto puede convertirse, como han indicado los agentes participantes, en una oportunidad de aprendizaje y de mejora de nuestro sistema de salud en la garantía de una atención equitativa y de calidad en salud a toda la población residente en Cantabria.
El informe completo está disponible en la página web del OSPC www.ospc.es en la sección de proyectos.
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